今天，我的門診來了一位孕婦徐某某，44歲，十五年前曾經(jīng)剖宮產(chǎn)生育過一次，隨著國家三孩政策開放，徐某某和她丈夫商議著再生一個，經(jīng)過一年多的努力，在生殖科的幫助下通過三代試管她如愿懷上了寶寶，現(xiàn)在已經(jīng)10+周了。全家欣喜不已的同時她又有些擔心，畢竟年紀大了，都說“高齡媽媽小孩容易有唐氏綜合征”、“上次剖宮產(chǎn)，可能會子宮破裂”、“最近發(fā)現(xiàn)血壓有點偏高，以后血壓會不會更高”，帶著疑慮她和她的丈夫一起來到了我的門診請求幫助。

問：鐘主任，我現(xiàn)在懷孕了，我需要做羊穿么？可以做NIPT代替么？

(資料圖)

答：一般高齡孕婦首選羊水穿刺，更何況是三代試管嬰兒更應該選擇羊穿。羊穿是一項相對成熟的侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，當然有一定的風險，包括流產(chǎn)、感染、羊水滲漏等，一般這種風險小于1%。無創(chuàng)性NIPT，一般最常篩查的是13、18、21號染色體，有一定局限性，可能遺漏診斷。

問：我現(xiàn)在有點血壓偏高，剛剛測血壓135/89mmHg，需要吃藥么？

答：首先我會給你做一個24小時動態(tài)血壓，如果正?？梢詴簳r不用服藥。但高齡孕婦本身就是妊娠期高血壓疾病的高危人群，所以需要加強自我監(jiān)測，每天監(jiān)測血壓2-3次；自行監(jiān)測體重，嚴格控制體重，避免增重過快；每次產(chǎn)檢務必留尿查尿蛋白情況；現(xiàn)在開始每天補鈣，同時建議你每天服用阿司匹林75-100mg可有效預防妊娠期高血壓疾病。

問：那我的體重控制的范圍是多少？

答：根據(jù)2021年中國營養(yǎng)學會制定的妊娠中晚期孕婦體重增長標準如下：

問：剛剛提到補鈣，我應該吃多少？有沒有牌子推薦？

答：對所有孕婦而言，推薦每日補充鈣劑至少600 mg直至分娩。而對于徐某某這種有妊娠期高血壓疾病高危風險的≥40歲高齡孕婦，推薦從妊娠中期開始每日補充鈣劑1000-1500mg直至分娩。一般膳食內(nèi)也含有鈣，尤其是牛奶及奶制品，通常100ml普通牛奶含鈣90-120mg，每天飲用500ml牛奶，另外再額外補充鈣片600mg左右即可，當然對于鈣片品牌一般沒有限制，建議購買是看清成分表內(nèi)鈣含量。

問：我一直在吃葉酸，現(xiàn)在還需要吃么？

答：當然需要。通常推薦無高危因素的女性從可能妊娠或孕前至少3個月開始，補充葉酸0.4 - 0.8 mg/日，直至妊娠滿3個月；妊娠中晚期則繼續(xù)補充0.4 mg/日直至哺乳期結(jié)束。對于已患有糖尿病、肥胖、癲癇、胃腸道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎兒神經(jīng)管畸形風險藥物的女性，如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、考來烯胺等，建議妊娠早期補充葉酸0.8 - 1.0 mg/日。

問：現(xiàn)在有一種葉酸基因檢測技術(shù)，我需要做么？怎么解讀結(jié)果？

答：目前并沒有指南建議孕期必須進行 MTHFR 基因的篩查。對于MTHFR 677位點TT基因型婦女，可增加補充葉酸0.8 - 1.0mg/日。

問：我上次懷孕有點妊娠期糖尿病，這次會不會再糖尿??？

答：有再次妊娠期糖尿病風險?？梢栽诔踉\時先行空腹血糖篩查，如正常，于妊娠24周后盡早行糖耐量試驗（OGTT），鑒于你既往曾有妊娠期糖尿病病史，且高齡，也可以現(xiàn)在開始按照妊娠期糖尿病進行飲食管理和運動。

問：我現(xiàn)在超聲提示胎盤達宮頸內(nèi)口，可以運動么？怎么運動？

答：妊娠期進行運動的風險低，而且無論對母體還是胎兒均有益，因此我們推薦所有無妊娠期運動禁忌證的孕婦均在妊娠期進行規(guī)律運動。一般應每周進行5天、每次持續(xù)30分鐘的中等強度運動，運動講究循序漸進，運動形式包括步行、游泳、固定式自行車等。以下人群不建議運動：包括嚴重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，重度子癇前期/子癇，未控制的高血壓、甲狀腺疾病、1型糖尿病，宮頸機能不全，持續(xù)陰道出血，先兆早產(chǎn)，前置胎盤，胎膜早破，重度貧血，胎兒生長受限，多胎妊娠（三胎及以上）等。

問：一般超聲大排畸幾周做？

答：超聲篩查建議在妊娠20 - 24周進行，可以排查胎兒結(jié)構(gòu)異常，并及時了解胎兒發(fā)育情況；如需在妊娠28 - 30周可再次進行超聲排查，必要時可行MRI檢查。

問：我過去是剖宮產(chǎn)，這次是不是也要剖宮產(chǎn)？

答：首先整個孕期建議嚴格控制體重，定期監(jiān)測胎兒生長發(fā)育，避免胎兒過大。既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的高齡孕婦，有陰道試產(chǎn)意愿的也是可以選擇陰道試產(chǎn)，但必須經(jīng)過產(chǎn)科醫(yī)生的嚴格評估，需要充分理解陰道試產(chǎn)風險。鑒于孕婦已≥40歲，且距離上次分娩已15年，可放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。

問：那我大概什么時候可以分娩呢？

A：一般建議孕婦年齡≥40歲的高齡孕婦分娩時機不宜超過妊娠39 - 40周。另外也要取決于孕婦有無其他內(nèi)科合并癥或并發(fā)癥，因徐某某有臨界高血壓，需要根據(jù)孕期血壓情況決定，如出現(xiàn)妊娠期高血壓則待產(chǎn)至妊娠37周；如出現(xiàn)子癇前期，則需要根據(jù)具體病情必要時提前終止妊娠。

問：鐘醫(yī)生，我還有什么需要注意的事情？

答：所有孕婦都是血栓栓塞性疾病高危人群，孕產(chǎn)期發(fā)生VTE風險約為非孕產(chǎn)期的5倍；產(chǎn)褥期風險進一步增高，可達非孕期的10 - 20倍。如果出現(xiàn)以下癥狀需警惕血栓的可能性：① 不明原因胸悶、氣促、呼吸困難；② 雙側(cè)或單側(cè)下肢彌漫性疼痛和腫脹、甚至疼痛。VTE預防是關(guān)鍵，合理科學的飲食習慣，避免高熱量、高脂肪飲食攝入，避免脫水，避免久坐、長時間臥床。如果無法運動，也可以采用被動運動、按摩、穿彈力襪等物理方法預防血栓；或采用低分子肝素皮下注射藥物預防。徐某某的VTE高危因素包括高齡、試管嬰兒，目前暫不需要藥物預防，但需要控制體重，監(jiān)測血壓，動態(tài)評估VTE風險。

作者：上海市產(chǎn)科專家組成員、瑞金醫(yī)院產(chǎn)科主任、瑞金醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦診治中心主任 鐘慧萍

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